Bản tin tổng hợp – Tháng 8/2012

THANG ĐIỂM CHADS₂ GIÚP TIÊN ĐOÁN NGUY CƠ RUNG NHĨ SAU PHẪU THUẬT BẮC CẦU ĐỘNG MẠCH VÀNH

Kết quả từ 1 nghiên cứu gần đây cho thấy: Thang điểm CHADS₂ thường được sử dụng để tiên đoán nguy cơ đột quỵ ở bệnh nhân phẫu thuật bắc cầu động mạch vành

cũng giúp nhận diện bệnh nhân có nguy cơ rung nhĩ.

CHADS₂ được xây dựng để đánh giá nguy cơ đột quỵ của bệnh nhân bằng cách kết hợp các yếu tố như suy tim ứ huyết, phân suất tống máu thất trái thấp, tình trạng tăng huyết áp, đái tháo đường, tuổi và cơn thiếu máu não thoáng qua hoặc đột quỵ, với kết quả từ 0 đến 6. CHADS₂ đã chứng tỏ tính giá trị và dễ sử dụng. Nghiên cứu này cho thấy CHADS₂ có thể giúp tiên đoán nguy cơ rung nhĩ hậu phẫu. Đây là điều đơn giản nhất bởi vì tất cả những yếu tố nguy cơ này cũng là những yếu tố nguy cơ bị biến chứng hậu phẫu, gồm cả rung nhĩ hậu phẫu – Tác giả nghiên cứu – Tiến sĩ Alireza Nazeri (Viện tim mạch Texas, Houston) nhận định.

Nazeri và cộng sự đã phân tích hồi cứu 5.985 bệnh nhân được thực hiện phẫu thuật bắc cầu động mạch vành tại Viện tim mạch Texas, Hoston từ năm 2001 đến năm 2010, loại trừ những bệnh nhân có tiền căn rung nhĩ hoặc có bệnh lý van tim. Sau đó, họ xác định tần suất rung nhĩ hậu phẫu trong nhóm nghiên cứu theo thang điểm CHADS₂ và phân tầng như sau: 0-1 là nguy cơ thấp; 2-3 là nguy cơ trung bình và 4-6 là nguy cơ cao. Tổng cộng có 1.611 bệnh nhân bị rung nhĩ hậu phẫu, tương ứng với 22%, 29% và 35% trong nhóm nguy cơ CHADS₂ thấp, trung bình và cao.

Bệnh nhân với điểm CHADS₂ nguy cơ cao có nguy cơ rung nhĩ hậu phẫu gấp 1,9 lần bệnh nhân với điểm CHADS₂ nguy cơ thấp (p < 0,0001). Những bệnh nhân trong cả 2 nhóm nguy cơ trung bình và cao có nguy cơ rung nhĩ hậu phẫu gấp 1,5 lần nhóm có điểm CHADS₂ nguy cơ thấp (p < 0,0001). Sự khác biệt giữa nhóm trung bình và thấp không có ý nghĩa thống kê.

Vì vậy, cần dùng thang điểm CHADS₂ cho bệnh nhân chuẩn bị phẫu thuật bắc cầu động mạc vành để biết bệnh nhân nào có nguy cơ cao rung nhĩ. Những bệnh nhân này nên dùng ức chế β tiền phẫu và nếu được, dùng cả amiodarone. Khi cho amiodarone ở người có nguy cơ rung nhĩ thấp thì tác hại nhiều hơn lợi ích nhưng nếu cho amiodarone cho người có nguy cơ rung nhĩ cao thì lợi ích nhiều hơn tác hại.

Tiến sĩ Jerzy Krzysztof Wranicz (Đại học y khoa Lodz, Ba Lan) cho rằng: sự tương quan giữa thang điểm CHADS₂ với các thông số trên siêu âm tim giúp tiên đoán bệnh nhân phẫu thuật bắc cầu động mạch vành nào hưởng lợi từ thuốc chống loạn nhịp.

Theo Nazeri, những nghiên cứu trước đây cho thấy tuổi và chủng tộc da trắng có nguy cơ cao bị rung nhĩ hậu phẫu. Vì vậy, nhóm nghiên cứu của Tiến sĩ Nazeri sẽ phát triển hệ thống điểm chi tiết hơn và kiểm định tiền cứu trên lâm sàng. (From CHADS₂ Helps Predict Post-CABG AF Risk. http://www.medscape.com/viewarticle/765701)

FDA CHỈ CHẤP THUẬN CHO VIÊN NANG OMEGA 3 CHỨA ACID BÉO KHÔNG BÃO HÒA NHIỀU NỐI ĐÔI ETHYL EICOSAPENTAENOIC ACID (EPA) TRONG ĐIỀU TRỊ TĂNG TRIGLYCERIDE MÁU

Cục Quản Lý Dược phẩm và Thực phẩm Hoa Kỳ (FDA) đã chấp thuận viên tổng hợp chứa ethyl eicosapentaenoic acid (EPA, biệt dược Vascepa) trong điều trị tăng Triglyceride máu. Đây là thuốc thứ 2 có sẵn trên thị trường, chứa acid béo không bão hòa nhiều nối đôi (PUFA) Omega-3, được chấp thuận sử dụng trong điều trị tăng Triglyceride máu.

Vascepa là 1 loại dầu tinh khiết chứa không ít hơn 96% EPA và chứa rất ít acid béo không bão hòa nhiều nối đôi khác như docosahexaenoic acid (DHA)-thành phần chính của viên nang dầu cá không được khuyên dùng và Lovaza mà FDA khuyến cáo sử dụng trước đây.

Bằng chứng cho thấy chỉ có Vascepa chứa EPA là không làm tăng LDL-C. Một tác dụng không mong muốn đã được nhận thấy từ lâu với các viên nang chứa EPA và DHA như Lovaza. Cơ chế có thể là do acid béo không bão hòa nhiều nối đôi chỉ chứa EPA có tác dụng oxid hóa trên LDL-C ít hơn là dạng viên chứa EPA và DHA.

Sự đồng thuận này chủ yếu dựa trên dữ liệu về hiệu quả và tính an toàn từ thử nghiệm lâm sàng pha 3 MARINE trong 12 tuần cho thấy nồng độ Triglyceride giảm kèm theo sự cải thiện của Cholesterol toàn phần, Apolipoprotein B (apo-B), Phospholipase A₂ liên quan đến lipoprotein (Lp-PLA₂), CRP siêu nhạy và không làm tăng đáng kể LDL-C.

Nhóm nghiên cứu cũng đang tìm kiếm sự đồng thuận của FDA để dùng Vascepa ở bệnh nhân tăng Triglyceride đang được điều trị bằng Statin. Dân số bệnh nhân này đã được nghiên cứu trong thử nghiệm ANCHOR, với thêm thuốc Vascepa 4g/ngày vào Statin làm giảm đáng kể LDL-C (p = 0,0067).

Cả MARINE và ANCHOR đều không quan tâm đến cục lâm sàng.

Các tác giả của MARINE vừa công bố 1 thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng khác, gọi là “Thử nghiệm giảm biến cố tim mạch với thuốc EPA, gọi là REDUCE-IT”, trong đó Vascepa được cho thêm vào với Statin ở bệnh nhân nguy cơ cao có Triglyceride tăng và hoặc bệnh động mạch vành hoặc có các yếu tố nguy cơ của bệnh động mạch vành. Kết cục tiên phát là các biến cố tim mạch. Theo nhóm nghiên cứu, REDUCE-IT vẫn đang được tiến hành tại khoảng 300 điểm nghiên cứu trên toàn cầu, chủ yếu là ở Hoa Kỳ, gồm khoảng 8.000 bệnh nhân và dự định hoàn thành trong 6 năm.

(From FDA Approves EPA-Only Omega-3 PUFA Capsule for High TG. http://www.medscape.com/viewarticle/768196)

I.TÓM TẮT NHỮNG ĐIỂM CẬP NHẬT 2012 CỦA ACCF/AHA TRONG XỬ TRÍ CƠN ĐAU THẮT NGỰC KHÔNG ỔN ĐỊNH (CĐTNKOĐ)/NHỒI MÁU CƠ TIM KHÔNG ST CHÊNH (NMCTKSTC)

Mới đây 7/2012 trên tạp chí JACC, ACCF/AHA đã đăng tải khuyến cáo về cập nhật xử trí bệnh nhân ĐTNKOĐ/NMCTKSTC từ những bằng chứng hiện có. Xuất phát từ 2 thử nghiệm lâm sàng TRITON-TIMI 38 (Trial to Assess Improvement in Therapeutic Outcomes by Optimizing Platelet Inhibition with Prasugrel–Thrombolysis in Myocardial Infarction) và PLATO (Study of Platelet Inhibition and Patient Outcomes), FDA đã công nhận 2 thuốc ức chế thụ thể P2Y12 mới trong điều trị bệnh nhân này là Prasugrel vào 10/7/2009 và Ticagrelor vào 20/7/2011. Khuyến cáo 2012 của ACCF/AHA xoay quanh nhiều về vấn đề sử dụng 2 thuốc mới này trong thực hành lâm sàng bên cạnh các vấn đề về liều tải clopidogrel, kiểm soát đường huyết, chụp và can thiệp MV ở bệnh nhân suy thận… Những điểm chính cần chú ý trong khuyến cáo:

1. 1.Tất cả bệnh nhân ĐTNKOĐ hoặc NMCTSTKC nên nhận Aspirin thời gian không hạn định. Sau đặt stent nên sử dụng Aspirin tại liều 81 mg/ngày hơn là liều cao.
2. 2.Lợi ích của tải clopidogrel liều cao (tải 600 mg, 150 mg/ngày cho 6 ngày và 75mg/ngày sau đó) bị che khuất bởi tình trạng gây tăng chảy máu nặng trong toàn bộ TNLS CURRENT-OASIS 7 và cho phân nhóm PCI (so với tải 300 mg, 75 mg/ngày). Kết quả phân tích phân nhóm bệnh nhân PCI cần phải được áp dụng thận trọng vì mục tiêu tiên phát trong nghiên cứu đã không đạt được và về mặt dược động clopidogrel cũng phải cần vài giờ để chuyển hóa thành dạng có hoạt tính. Tải liều cao có nên hay không, hiện tại khuyến cáo vẫn còn chưa chắc chắn (khuyến cáo IIb cho BN không có nguy cơ chảy máu cao)
3. 3.Có 2 thuốc ức chế thụ thể P2Y12 mới điều trị bằng đường uống thay thế Clopidogrel là Prasugrel và Ticagrelor. Thuốc ức chế P2Y12 nên kết hợp với Aspirin như một thuốc ức chế kết tập tiểu cầu thứ 2 và nên tiếp tục cho đến 12 tháng. Tuy nhiên ở những bệnh nhân nhận stent phủ thuốc, thuốc ức chế thụ thể P2Y12 nên cho ít nhất 12 tháng và tiếp tục vượt hơn 12 tháng có thể được xem xét nếu cần thiết.
4. 4.Prasugrel đã được chứng minh sử dụng trong phòng thông tim ở những bệnh nhân ĐTNKOĐ hoặc NMCTSTKC được lên kế hoạch can thiệp.
5. 5.Tigrecalor được chứng minh sử dụng trong tất cả phổ bệnh nhân ĐTNKOĐ hoặc NMCTSTKC bao gồm cả những bệnh nhân điều trị nội và cả những bệnh nhân chịu thủ thuật tái thông mạch.
6. 6.Prasugrel không nên sử dụng ở bệnh nhân ĐTNKOĐ hoặc NMCTSTKC có tiền căn cơn thoáng thiếu máu não, đột quị, ≥ 75 tuổi. Thận trọng và xem xét giảm nửa liều (còn 5mg/ngày/liều duy trì) ở bệnh nhân < 60 kg.
7. 7.Nếu có thể, Clopidogrel, Ticagrelor nên ngưng ít nhất 5 ngày và Prasugrel ngưng ít nhất 7 ngày trước CABG (ngoại trừ phẫu thuật khẩn cấp).
8. 8.Sử dụng Warfarin kết hợp với 2 thuốc ức chế kết tập tiểu cầu (Aspirin và ức chế P2Y12) thường gây tăng chảy máu. Bệnh nhân nên được quan sát kỹ chảy máu, đặc biệt đường tiêu hóa và INR nên duy trì 2-2.5 khi điều trị 3 thuốc.
9. 9.Bệnh nhân ĐTNKOĐ hoặc NMCTSTKC nên được điều trị Insulin để đạt và duy trì mức đường huyết < 180 mg% và phải tránh làm hạ đường huyết.
10. 10.Chiến lược can thiệp là hợp lý ở những bệnh nhân bệnh thận mạn nhẹ, trung bình (giai đoạn 2,3) và hiện tại còn thiếu dữ liệu về lợi ích/nguy cơ của chiến lược can thiệp trên bệnh nhân bệnh thận mạn tiến triển (giai đoạn 3,4). Hai vấn đề cần xem xét là bổ sung nước (hydration) trong chuẩn bị bệnh nhân và tính toán, điều chỉnh liều thuốc cản quang tối đa với mỗi chức năng thận của BN. Những TNLS gần đây cho thấy Natribicarbonate tốt hơn Natriclorua, cũng như việc điều trị N-acetylcysteine thêm vào trong ngăn ngừa bệnh thận do thuốc cản quang. Tuy nhiên những bằng chứng hiện tại còn yếu để khuyến cáo thành 1 chế độ điều trị chuyên biệt. Có 2 nghiên cứu ghi nhận rằng liều cản quang (ml) nếu lớn hơn 3.7 X Cl_cre hoặc lớn hơn 5 X CN (kg)/creatinine (mg/dl) sẽ làm tăng đáng kể bệnh thận do thuốc cản quang.

(Nguồn JACC 2012;60:654-690 và CardiosourceVideonews)

II.TÓM TẮT KHUYẾN CÁO 2012 CỦA USPSTF (U.S.Preventive Services Task Force) VỀ TẦM SOÁT BỆNH MẠCH VÀNH:

Khuyến cáo:

1.USPSTF khuyến cáo chống lại việc tầm soát thường qui ECG khi nghỉ, ETT, EBCT tính điểm vôi hóa ĐMV hoặc cho sự hiện diện hẹp ĐMV nặng hoặc cho tiên đoán biến cố MV ở người trưởng thành có nguy cơ thấp

Lý do: USPSTF tìm thấy bằng chứng còn hạn chế cho rằng ECG hoặc ETT có thể phát hiện những người không triệu chứng tại mức tăng nguy cơ cho biến cố MV độc lập với các YTNC mạch vành qui ước, cũng như việc ETT có thể phát hiện hẹp ĐMV nặng trong một số nhỏ BN không triệu chứng. Bằng chứng hạn chế tương tự cho EBCT. Trong khi còn thiếu những bằng chứng lợi ích này có thể làm cải thiện kết cục sức khỏe, thì sự dương tính giả của các test này có thể gây hại bao gồm dẫn đến những thủ thuật xâm lấn không cần thiết, điều trị quá mức hoặc dán nhãn bệnh lý cho bệnh nhân. USPSTF đã kết luận rằng tác hại của test sàng lọc bệnh MV trong quần thể này đã vượt quá lợi ích mà nó mang lại.

2.USPSTF tìm thấy những bằng chứng yếu để khuyến cáo cho hoặc chống lại cho những sàng lọc thường qui với ECG, ETT hoặc EBCT tính vôi hóa MV hoặc cho hiện diện hẹp nặng ĐMV hoặc cho tiên đoán biến cố MV ở những người tại mức tăng nguy cơ biến cố MV.

Lý do: USPSTF tìm thấy những bằng chứng không thích hợp để xác định độ ảnh hưởng của những phát hiện thêm vào từ ECG, ETT, EBCT đưa đến những can thiệp làm cải thiện kết cục sức khỏe có liên quan đến bệnh MV, ở những người đang tại mức tăng nguy cơ cho biến cố MV. Mặc dù có những bằng chứng giới hạn để xác định độ lớn của những tác hại từ tầm soát trong quần thể này, tác hại từ test dương giả (thủ thuật xâm lấn không cần thiết, điều trị quá và dán nhãn bệnh) cũng có thể xảy ra. Cuối cùng, USPSTF không thể xác định được cân bằng giữa lợi ích và nguy hại của việc tầm soát bệnh MV trong quần thể này.

Xem xét lâm sàng:

-Vài yếu tố đi kèm với nguy cơ cao cho biến cố tim mạch (NMCT không tử vong, chết do bệnh MV) bao gồm tuổi lớn, nam giới, THA, hút thuốc lá, RLLP, ĐTĐ, béo phì và lối sống tĩnh tại. Nguy cơ biến cố tim mạch của 1 người có thể ước tính dựa trên sự hiện diện các yếu tố này qua đánh giá nguy cơ biến cố tim mạch 10 năm. Mặc dù những yếu tố nguy cơ chính xác tạo nên cho mỗi loại thấp hoặc tăng nguy cơ (low or increased) chưa được thiết lập, nhưng những người trẻ (nam < 50, nữ < 60) không có YTNC khác cho bệnh tim mạch (nguy cơ TM 10 năm 5-10%) được xem là nhóm nguy cơ thấp. Những người lớn tuổi hơn hoặc những người trẻ kèm ít nhất 1 YTNC (nguy cơ TM 10 năm 15-20%) được xem là nhóm tăng nguy cơ.

-Tầm soát với ECG, ETT (exercise treadmill test), hoặc EBCT (electron-beam computerized tomography) có thể làm giảm biến cố TM bằng 2 cách: hoặc bởi tái phân lớp lại nguy cơ sau test nhằm phát hiện những người nguy cơ cao cho biến cố tim mạch, những người này sẽ có lợi nhiều hơn từ việc cải thiện tích cực YTNC. Hoặc bởi phát hiện ra những người có sẵn hẹp ĐMV nặng (bệnh thân chung hoặc 3 nhánh), những người này cuộc sống có thể kéo dài từ mổ bắc cầu (CABG) hoặc can thiệp ĐMV qua da (PTCA).

-Dương tính giả từ test sàng lọc có thể gây tác dụng không tốt hơn là lợi ích từ nó mang lại. Kết quả này thường gặp ở những người không triệu chứng, đặc biệt phụ nữ và có thể dẫn đến những test chẩn đoán tiếp theo không cần thiết, điều trị quá mức và dán nhãn bệnh tật cho người bệnh.

Bởi vì độ nhạy của những test này bị hạn chế, sàng lọc còn có thể gặp kết quả âm tính giả và như thế test âm tính không loại trừ sự hiện diện của hẹp ĐMV nặng hoặc biến cố tim mạch trong tương lai.

Những người làm công viêc mà sự đột tử hoặc đột ngột mất khả năng của họ có thể gây nguy hiểm cho nhiều người khác (như phi công) có thể ảnh hưởng đến quyết định sàng lọc cho bệnh MV.

Mặc dù vài chương trình gắng sức đã sàng lọc bước đầu ở những người không triệu chứng với ETT nhưng không đủ bằng chứng để xác định sự cân bằng giữa lợi ích và nguy hại trong thực hành lâm sàng.

Trong một phân tích gộp báo cáo rằng độ nhạy của những bất thường trên ECG khi nghỉ cho biến cố tim mạch rất thấp. Tần suất của những bất thường ECG thường gặp (sóng Q, phì đại thất trái, block bó nhánh, ST chênh xuống) dao động 1-10%. Độ nhạy ETT cho tiên đoán biến cố tim mạch tương lai 3-12 năm dao động từ 40-62%, giá trị tiên đoán dương (PPV) từ 6-48%. Tần suất của những bất thường ETT (ST chênh xuống ≥ 1mm) dao động 5-25%. ETT phát hiện hẹp ĐMV nặng ở những người nam trung niên không triệu chứng khoảng 0.5%. Giá trị tiên đoán dương biến cố MV tương lai ở những người nam không triệu chứng trong những nghiên cứu đoàn hệ gần đây là thấp 6-48%. Trong những bệnh nhân có triêu chứng bệnh MV, EBCT có độ nhạy 80%, và độ chuyên 40% cho phát hiện bệnh ĐMV nặng, số liệu này còn thiếu trên những người không triệu chứng. Một phân tích gộp báo cáo rằng chỉ số vôi hóa cao hơn trên EBCT thường đi kèm với nguy cơ cao cho biến cố MV và EBCT có thể có vai trò tốt hơn trong xác định nguy cơ cho biến cố MV tương lai cho những người ở nhóm nguy cơ trung bình đã được phân loại dựa trên những YTNC kinh điển, nhưng không có nghiên cứu khảo sát tác động của EBCT dẫn đến quyết định lâm sàng.

(nguồn: http://www.uspreventiveservicestaskforce.org)