Bản tin tổng hợp – Tháng 8/2015

THỬ NGHIỆM LÂM SÀNG CỦA NONG BÓNG CÓ PHỦ PACLITAXEL QUA DA Ở BỆNH NHÂN BỊ BỆNH ĐỘNG MẠCH ĐÙI KHEO
(NGHIÊN CỨU LEVANT 2)

Bối cảnh

Điều trị bệnh động mạch ngoại biên bằng phương pháp tạo hình lòng mạch qua da hiện còn bị giới hạn do phản ứng dội và tái hẹp mạch máu.

Tạo hình mạch máu bằng bóng có phủ thuốc chống tăng sinh trực tiếp vào thành mạch có nhiều tiềm năng cải thiện thông thương mạch máu do làm giảm tái hẹp.

Phương pháp

Một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên mù đơn được thực hiện tại 54 địa điểm theo tỷ lệ 2:1, 476 bệnh nhân có triệu chứng đau cách hồi hoặc đau chân dạng thiếu máu cục bộ khi nghỉ và có bằng chứng tổn thương xơ vữa có ý nghĩa trên hình ảnh chụp mạch máu được cho vào tạo hình mạch máu hoặc bằng cách nong bằng bóng có phủ paclitaxel hoặc bằng cách nong chuẩn theo phương pháp hiện tại. Kết cục tiên phát về hiệu quả là sự thông thương chính tại sang thương đích ở thời điểm 12 tháng (được định nghĩa là không bị cả hai tái hẹp hoặc có nhu cầu tái thông mạch cho sang thương đích). Kết cục tiên phát về tính an toàn là tiêu chí gộp của không bị tử vong quanh thủ thuật do mọi nguyên nhân và không bị tử vong liên quan đến chi (VD như tử vong do biến chứng nội khoa liên quan với chi..), cắt cụt chi và tái can thiệp tại thời điểm 12 tháng.

Kết quả

Những đặc điểm nền giữa 2 nhóm được ghép cặp tương đối tốt; có 42.9% bệnh nhân đái tháo đường và 34.7% hiện tại đang hút thuốc. Tại thời điểm 12 tháng, tần suất thông thương mạch tiên phát ở những bệnh nhân được tạo hình mạch máu trong nhóm nong bằng bóng có phủ thuốc cao hơn ở nhóm bệnh nhân được tạo hình theo qui ước (65.2% so với 52.6%, P = 0.02). Tỷ lệ bệnh nhân không bị những biến cố theo tiêu chí về an toàn tiên phát là 83.9% trong nhóm nong bóng có phủ thuốc và 79.0% ở nhóm theo phương pháp tạo hình chuẩn (P = 0.005 cho không kém hơn). Không có sự khác biệt ý nghĩa giữa 2 nhóm về kết cục chức năng hoặc về tần suất tử vong, cắt cụt chi, huyết khối hoặc tái can thiệp.

Kết luận

Trong những bệnh nhân bị bệnh động mạch đùi kheo có triệu chứng, can thiệp nội mạch với nong bằng bóng có phủ paclitaxel có tần suất thông thương mạch nguyên phát cao hơn so với tạo hình bằng bóng theo phương pháp điều trị chuẩn hiện tại. Và nong bằng bóng có phủ thuốc không kém hơn nong bóng trong điều trị chuẩn nếu xét trên tính an toàn.

(Nguồn: N Engl J Med 2015;373:145-53)

SO SÁNH NGUY CƠ NGẮN HẠN VỀ BIẾN CỐ CHẢY MÁU VÀ HUYẾT KHỐI THUYÊN TẮC ĐỘNG MẠCH Ở BỆNH NHÂN RUNG NHĨ KHÔNG DO BỆNH VAN TIM MỚI ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ VỚI DABIGATRAN HOẶC RIVAROXABAN SO VỚI KHÁNG VITAMIN K
(NGHIÊN CỨU ĐOÀN HỆ BẮT CẶP KHUYNH HƯỚNG TRÊN TOÀN QUỐC TẠI PHÁP)

Bối cảnh

Tính hiệu quả và an toàn của kháng đông đường uống không phải vitamin K (NOAC), dabigatran hoặc rivaroxaban, được so sánh với kháng vitamin K (VKA) trong giai đoạn sớm của điều trị kháng đông ở những bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van tim có chỉ định dùng kháng đông.

Phương pháp và kết quả

Bằng cách dùng những dữ liệu về quản lý y tế tại Pháp (SNIIRAM-PMSI), nghiên cứu đoàn hệ trên toàn quốc này đã thu thập những bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van tim được khởi trị với dabigatran hoặc rivaroxaban trong thời gian từ tháng 7 đến tháng 11 năm 2012 hoặc được điều trị VKA từ tháng 7 đến tháng 11 năng 2011. Những bệnh nhân có chống chỉ định với kháng đông uống được loại trừ khỏi nghiên cứu. Những người mới sử dụng Dabigatran và rivaroxaban được bắt cặp khuynh hướng điểm theo tỷ lệ 1:2 với những người mới sử dụng VKA. Bệnh nhân được theo dõi lên đến 90 ngày cho đến khi kết cục, tử vong, mất theo dõi hoặc đến ngày 31 tháng 12 của năm đưa vào nghiên cứu. HR cho nhập viện vì biến cố chảy máu hoặc huyết khối thuyên tắc động mạch được đánh giá theo phân tích intention-to-treat, sử dụng mô hình hồi qui Cox. Dân số bao gồm những bệnh nhân mới sử dụng kháng đông với 19713 VKA, 8443 dabigatran và 4651 rivaroxaban. Tất cả bệnh nhân được điều trị với dabigatran và rivaroxaban được ghép cặp với 16014 và 9302 bệnh nhân điều trị VKA. Trong số những bệnh nhân điều trị với dabigatran, rivaroxaban và với VKA được ghép cặp với chúng, có 55 so với 122 và 31 so với 68 biến cố chảy máu; 33 so với 58 và 12 so với 28 biến cố huyết khối thuyên tắc động mạch được ghi nhận qua quá trình theo dõi. Sau khi ghép cặp, không ghi nhận sự khác biệt có ý nghĩa giữa 2 nhóm mới sử dụng dabigatran so với mới sử dụng VKA ở cả 2 nguy cơ chảy máu (HR = 0.88; 95% CI 0.64-1.21) hoặc huyết khối thuyên tắc (HR = 1.10, 95% CI 0.72-1.69). Và cũng ghi nhận tương tự cho giữa 2 nhóm mới sử dụng rivaroxaban và mới sử dụng VKA trên cả 2 nguy cơ chảy máu (HR 0.98, 95% CI 0.64-1.51) và huyết khối thuyên tắc (HR 0.93, 95% CI 0.47-1.85)   

Kết luận

Nghiên cứu đoàn hệ ghép cặp khuynh hướng này, những dấu hiệu mà các tác giả ghi nhận được đề nghị các nhà lâm sàng nên xem xét cẩn thận khi khởi trị cả 2 thuốc NOAC hoặc VKA ở bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van tim

(Nguồn: Circulation. 2015; published online before print July 21)

HIỆU QUẢ TRÊN KẾT CỤC TIM MẠCH CỦA SITAGLIPTIN Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TIP 2
(NGHIÊN CỨU TECOS)

Bối cảnh

Hiện tại còn thiếu những dữ liệu về hiệu quả lâu dài trên tim mạch khi thêm sitagliptin, một thuốc ức chế DPP-4, vào điều trị thông thường ở bệnh nhân đái tháo đường tip 2 có kèm bệnh lý tim mạch.

Phương pháp

Trong nghiên cứu ngẫu nhiên mù đôi này, 14671 bệnh nhân đã được cho thêm hoặc sitagliptin hoặc giả dược vào điều trị hiện tại của họ. Sử dụng mở nhãn cho điều trị thuốc chống tăng đường huyết thêm vào khi cần nhằm đạt đích đường huyết thích hợp cho từng cá thể trong tất cả các bệnh nhân. Để xác định có hay không sitagliptin không kém hơn khi so với giả dược, giới hạn trên 1.3 của nguy cơ tương đối đã được sử dụng. Kết cục tim mạch tiên phát là tiêu chí gộp của tử vong tim mạch, nhồi máu cơ tim không tử vong, đột quỵ không tử vong, hoặc nhập viện vì đau thắt ngực không ổn định.

Kết quả

Trong suốt thời gian theo dõi trung vị 3 năm, có sự khác biệt nhỏ HbA1c (khác biệt bình phương tối thiểu trung bình của sitagliptin so với placebo, -0.29%; 95% CI -0.32 đến -0.27). Xét trên toàn bộ nghiên cứu, kết cục tiên phát xảy ra 839 bệnh nhân trong nhóm sitagliptin (11.4%; 4.06/100 người-năm) và 851 bệnh nhân trong nhóm giả dược  (11.6%%; 4.17/100 người-năm). Sitagliptin cho thấy không kém hơn giả dược về tiêu chí gộp tiên phát trên kết cục tim mạch (HR 0.98; 95% CI 0.88-1.09; P < 0.001). Tần suất nhập viện vì suy tim không khác biệt giữa 2 nhóm (HR 1.00; 95% CI 0.83-1.20; P = 0.98). Không có sự khác biệt giữa các nhóm về tần suất viêm tụy cấp (P = 0.07) hoặc ung thư tụy (P = 0.32).

Kết luận

Ở những bệnh nhân đái tháo đường tip 2 và có bệnh lý tim mạch, sitagliptin thêm vào điều trị thông thường không làm tăng nguy cơ biến cố tim mạch nặng, nhập viện vì suy tim hoặc những biến cố khác

(Nguồn:N Engl J Med 2015;373:232-42)

ROCKET-AF: RIVAROXABAN CÓ HIỆU QUẢ NHƯ WARFARIN Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG KÈM RUNG NHĨ

Nhiều nghiên cứu cho thấy, thuốc ức chế yếu tố Xa đường uống Rivaroxaban (biệt dược, Xarelto) là một chọn lựa điều trị hiệu quả, tương tự Warfarin ở bệnh nhân rung nhĩ, bất kể tình trạng đái tháo đường.

Phân tích gồm hơn 5.000 bệnh nhân từ thử nghiệm lâm sàng ROCKET-AF, những người cũng đã cóbệnh đái tháo đường cho thấy, không có sự khác biệt đáng kể về tần suất đột quỵ và thuyên tắc hệ thống hoặc tần suất xuất huyết nặng và xuất huyết nội sọ giữa nhóm điều trị với Rivaroxaban và nhóm điều trị với Warfarin. Ngoài ra, tỷ lệ này không khác nhau giữa nhóm bệnh nhân có và không có bệnh đái tháo đường.

Tương tự như vậy, hiệu quả và an toàn của Rivaroxaban so với Warfarin không bị ảnh hưởng bởi chế độ ăn uống hoặc sử dụng thuốc hạ đường huyết uống hoặc điều trị bằng insulin để kiểm soát đường huyết – theo tiến sĩ Sameer Bansilal (Trường Y khoa Icahn, Mount Sinai, thành phố New York). Kết quả này được công bố trực tuyến vào ngày 17 tháng 7 năm 2015 trên Tạp chí Tim mạch Hoa Kỳ.

Theo một báo cáo công bố trên Medscape, những kết quả trước đây từ thử nghiệm lâm sàng ROCKET-AF cho thấy,Rivaroxaban dùng ngày một lần không thua kém Warfarin điều chỉnh liều ở những bệnh nhân bịrung nhĩ không do bệnh van tim và ít gây ra biến cố xuất huyết nội sọ và xuất huyết gây tử vong. Tuy nhiên, chưa có dữ liệu nào được công bố trước đó,tập trung đặc biệt vào các bệnh nhân bịcả rung nhĩ và đái tháo đường (n = 5.695).

Trong phân tích hiện tại, tỷ lệ đột quỵ, thuyên tắc mạch hệ thống và xuất huyết đã điều chỉnh cao hơn ở những người có bệnh đái tháo đường so với những người không bị bệnh đái tháo đường.Tuy nhiên, tình trạng đái tháo đường không có tác động đáng kể trên hiệu quả điều trị.

Đối với nhóm bệnh nhân có đái tháo đường, tỷ lệ đột quỵ hoặc thuyên tắc mạch hệ thống (các biến cố tiên phát) là 1,74 trên 100 bệnh nhân-năm cho nhóm nhận Rivaroxaban so với 2,14 trên 100 bệnh nhân-năm cho nhóm nhận Warfarin (HR = 0,82). Các tỷ lệ này tương ứng là 2,12so với 2,32/100 bệnh nhân-năm ở nhóm bệnh nhân không có đái tháo đường (HR = 0,92).

Tỷ lệ đột quỵ do thiếu máu cục bộ hoặc thuyên tắc mạch hệ thống tương ứng cho hai nhóm điều trị là 1,48so với 1,55/100 bệnh nhân-năm ở dân số người bệnh có đái tháođường (HR = 0,97) và 1,71 so với 1,80/100 bệnh nhân-năm, ở dân số những người không bị đái tháo đường (HR = 0,95).

Cũng không có sự khác biệt đáng kể giữa hai nhóm điều trị liên quan đến tính an toàn.

So sánh điều trị ở bệnh nhân có đái tháo đường và bệnh nhân không có đái tháo đường

(*): Rivaroxaban so với Warfarin

Các nhà nghiên cứu lưu ý, ROCKET-AF có nhiều bệnh nhân bị đái tháo đường hơn (39%) so với những thử nghiệm đồng thời khác về thuốc kháng đông đường uống, như RE-LY, AVERROES, ARISTOTLE và ENGAGE AF-TIMI. Điều này cho phép đánh giá tích cực về một thuốc thay thế Warfarin ở bệnh nhân đái tháo đường kèm rung nhĩ không do bệnh van tim.

Tuy nhiên, nghiên cứu cũng có một số hạn chế như đây là một phân tích post hoc dưới nhóm và bệnh nhân cần phải có một điểm nguy cơ CHADS₂ cao trước khi vào nghiên cứu.Điều này có thể làm hạn chế cho việc áp dụng cho bệnh nhân đái tháo đường với nguy cơ huyết khối thuyên tắc thấp.

(Dịch từ ROCKET-AF: Rivaroxaban as Effective as Warfarin for Diabetic Patients With Afib.http://www.medscape.com/viewarticle/849208)