Bản tin tổng hợp – Tháng 6/2015

0
292

EZETIMIBE THÊM VÀO ĐIỀU TRỊ STATIN SAU HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP

 

Bối cảnh

Điều trị statin làm giảm LDL cholesterol và nguy cơ biến cố tim mạch, nhưng có hay không cho điều trị ezetimibe thêm vào,

một thuốc không phải statin làm giảm hấp thu cholesterol ở ruột, có thể làm giảm tần suất biến cố tim mạch thêm nữa trên nền điều trị statin là 1 điều chưa biết.

Phương pháp

 Thử nghiệm lâm sàng này tiến hành phân bố ngẫu nhiên mù đôi 18144 bệnh nhân đã được nhập viện trong vòng 10 ngày trước vì hội chứng mạch vành cấp và có mức LDL cholesterol 50-100 mg/dl (1.3-2.6 mmol/l) nếu họ đang nhận điều trị giảm lipid hoặc 50-125 mg/dl (1.3-3.2 mmol/l) nếu họ chưa nhận điều trị giảm lipid. Điều trị kết hợp simvastatin -40mg và ezitimibe-10mg (simvastatin-ezitimibe) được so sánh với simvastatin -40mg và giả dược (đơn trị simvastatin). Kết cục tiên phát là tiêu chí gộp của tử vong tim mạch, nhồi máu cơ tim không tử vong, đau thắt ngực không ổn định đòi hỏi phải nhập viện, tái thông mạch vành (≥ 30 ngày sau phân bố ngẫu nhiên), hoặc đột quỵ không tử vong. Thời gian theo dõi trung vị 6 năm.

Kết quả

Mức LDL cholesterol trung bình theo thời gian trung vị (median time-weighted LDL-C) trong suốt thời gian nghiên cứu là 53.7 mg/dl (1.4 mmol/l) trong nhóm simvastatin-ezetimibe so với 69.5 mg/dl (1.8 mmol/l) trong nhóm đơn trị simvastatin (P < 0.001). Đường Kaplan-Meier tần suất biến cố về kết cục tiên phát tại thời điểm 7 năm là 32.7% trong nhóm simvastatin-ezetimibe, so với 34.7% trong nhóm đơn trị simvastatin (độ khác biệt nguy cơ tuyệt đối 2.0% ; HR, 0.936; 95% CI 0.89-0.99; p = 0.016). Tần suất tác dụng phụ trên cơ, gan, túi mật và ung thư là tương tự nhau ở cả 2 nhóm.

Kết luận

Khi cho thêm cùng với điều trị statin, ezetimibe gây hạ rất mạnh mức LDL cholesterol và làm cải thiện kết cục về tim mạch. Hơn thế nữa, việc giảm thêm LDL cholesterol đến mức thấp hơn mức đích trước đây càng cung cấp những lợi ích thêm vào.

Nguồn: NEJM June 3, 2015

 

THEO DÕI VIỆC KIỂM SOÁT ĐƯỜNG HUYẾT VÀ KẾT CỤC TIM MẠCH TRONG ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP 2

 

Bối cảnh

Thử nghiện lâm sàng VADT trước đây cho thấy điều trị giảm đường huyết tích cực không là giảm biến cố tim mạch nặng so với điều trị chuẩn qua theo dõi trung vị 5.6 năm từ 1791 bệnh nhân là cựu chiến binh. Nghiên cứu này báo cáo kết quả theo dõi tiếp những người đã tham gia nghiên cứu. 

Phương pháp

Sau kết luận từ thử nghiêm lâm sàng VADT, nghiên cứu này theo dõi tiếp những người tham gia nghiên cứu, sử dụng nguồn dữ liệu trung tâm để xác định có hay không các thủ thuật được thực hiện, tình trạng nhập viện và tử vong (đoàn hệ toàn bộ, với dữ liệu theo dõi cho 92.4% người tham gia nghiên cứu). Hầu hết những người tham gia nghiên cứu đồng ý cung cấp những dữ liệu được thu thập thêm bằng các công cụ khảo sát hằng năm và tổng quan theo lưu đồ định kỳ (đoàn hệ khảo sát , với tỷ lệ theo dõi 77.7% người tham gia nghiên cứu). Kết cục tiên phát là thời gian cho đến khi bị biến cố tim mạch nặng đầu tiên (cơn đau tim, đột quỵ, suy tim sung huyết mới hoặc xấu đi, bị cắt cụt chi vì hoại thư do thiếu máu cục bộ hoặc tử vong do nguyên nhân tim mạch. Kết cục thứ phát là tử vong tim mạch và tử vong do mọi nguyên nhân.

Kết quả

Sự khác biệt HbA1c giữa nhóm điều trị tích cực và nhóm điều trị chuẩn khoảng 1.5 % trong suốt thử nghiệm lâm sàng (mức trung vị, 6.9% so với 8.4%) và giảm 0.2-0.3 % mỗi 3 năm sau khi thử nghiệm lâm sàng kết thúc. Qua theo dõi trung vị 9.8 năm, nhóm điều trị tích cực giảm có ý nghĩa nguy cơ kết cục tiên phát hơn nhóm điều trị chuẩn (HR, 0.83; 95% CI 0.70-0.99; P = 0.04), với độ giảm nguy cơ tuyệt đối 8.6 biến cố tim mạch nặng / 1000 người-năm, nhưng không làm giảm tử vong tim mạch (HR, 0.88; 95%CI 0.64-1.20; P = 0.42) và không có bằng chứng làm giảm tử vong toàn bộ (HR trong nhóm điều trị tích cực, 1.05; 95% CI 0.89-1.25; P = 0.54; theo dõi trung vị 11.8 năm)

Kết luận

Sau gần 10 năm theo dõi, bệnh nhân đái tháo đường típ 2 được phân ngẫu nhiên vào nhóm kiểm soát đường huyết tích cực trong thời gian 5.6 năm thì có ít hơn nhóm được phân vào điều trị chuẩn 8.6 biến cố tim mạch nặng/ 1000 người –năm, nhưng không làm cải thiện tỷ lệ tử vong toàn bộ.

 

Nguồn: NEJM June 5, 2015

 

DÙNG QUÁ NHIỀU THUỐC HẠ ÁP CÓ THỂ GÂY HẠI CHO NGƯỜI LỚN TUỔI

 

Theo một nghiên cứu mới: Những bệnh nhân cao tuổi dường như không được hưởng lợi từ việc kiểm soát chặt chẽ huyết áp tâm thu, ở mức dưới 120 mmHg. Thật vậy, điều này làm tăng nguy cơ bị các biến cố tim mạch và tăng nguy cơ té ngã.

Chúng ta nên kiểm soát huyết áp ở mức vừa phải cho bệnh nhân cao tuổi, đừng kiểm soát quá chặt. Nghiên cứu viên chính, bác sĩ Lillian Min, từ trường đại học Michigan ở Ann Arbor cho biết.

Khi bệnh nhân cao tuổi hơn, họ có thể không cần quá nhiều thuốc hạ áp, nhất là ở những người có huyết áp không quá cao. Nhóm nghiên cứu đã xem xét nguy cơ của việc bị té ngã do điều trị huyết áp quá mức với lợi ích tim mạch ở người cao tuổi.

Đây là một nghiên cứu dọc, với 5.157 người bệnh, từ nghiên cứu 2 năm “sức khỏe và hưu trí” của đại học Michigan, gồm những người từ 65 tuổi trở lên, có bệnh tăng huyết áp và đang dùng thuốc hạ áp. Tuổi trung bình của những người tham gia là 75 tuổi, và 58% là nữ.

Tất cả những người tham gia nghiên cứu đều được đo huyết áp vào năm 2008 hoặc năm 2010. Hai năm sau đó, họ phải hoàn thành 1 bảng khảo sát gồm những câu hỏi về những lần té ngã cần điều trị y khoa và tần suất của các biến cố tim mạch như đột quỵ, nhồi máu cơ tim và suy tim cấp.

Hồi quy logistic đa biến được sử dụng để tính toán những thay đổi của huyết áp, sau khi đã hiệu chỉnh theo tuổi và giới tính. Nguy cơ té ngã tăng theo tuổi và việc té ngã thường gặp hơn là việc bị các biến cố tim mạch trong mẫu nghiên cứu (14% so với 6%). Ở 64% bệnh nhân, duy trì huyết áp tâm thu ở mức 121-159 mm Hg, được xem là đủ. Ở 18% bệnh nhân, duy trì mức huyết áp tâm thu dưới 120mmHg, được xem là quá tích cực và huyết áp tâm thu trung bình ở nhóm bệnh nhân này là 110 mmHg. Khi các biến cố tim mạch và tổn thương té ngã cùng được tính cho nhóm bệnh nhân trên 73 tuổi, tác hại của việc điều trị quá mức rõ ràng hơn. Sự khác biệt giữa nhóm kiểm soát huyết áp đầy đủ và nhóm kiểm soát huyết áp quá mức thì đáng kể (p < 0,05).

Bác sĩ Min thừa nhận, các hạn chế của nghiên cứu là thiếu việc đo huyết áp nhiều lần theo thời gian và thiếu dữ liệu về liều và loại thuốc điều trị tăng huyết áp.

Các khuyến cáo điều trị tăng huyết áp hiện tại chưa đề cập đến việc đưa huyết áp xuống thấp đến mức nào

 Khuyến cáo điều trị tăng huyết áp lần thứ 8 từ Ủy ban liên quốc gia về phòng ngừa, phát hiện, đánh giá và điều trị tăng huyết áp (JNC 8) đề nghị đưa huyết áp tâm thu xuống dưới 150 mmHg ở bệnh nhân từ 60 tuổi trở lên và không có đái tháo đường hoặc bệnh thận mạn tính (JAMA2014;311:507-520). Nhưng các khuyến cáo không đề cập phải làm gì khi huyết áp tâm thu dưới 120 mmHg do dùng đồng thời nhiều thuốc tăng huyết áp. Vì vậy, các khuyến cáo nên đưa ra lời khuyên thực hành là phải chỉnh thuốc huyết áp khi bệnh nhân cao tuổi để giữ huyết áp bằng hoặc gần bằng mức mà khuyến cáo đề nghị.

Ngược lại với khuyến cáo của JNC 8, Hội tim mạch Hoa Kỳ đề nghị địch điều trị huyết áp là 140/90 mmHg cho đến tuổi 80. Sau 80 tuổi, đích điều trị là 150/90 mmHg.

Vì vậy, cần có nhiều nghiên cứu hơn trong thực tế về chăm sóc bệnh nhân lớn tuổi với nhiều bệnh mạn tính. Bác sĩ Min kết luận.

Té ngã không phải là yếu tố nguy cơ duy nhất

 Đây không phải là nghiên cứu đầu tiên cho thấy tác dụng có hại ở bệnh nhân lớn tuổi khi đưa huyết áp tâm thu dưới mức 120 mmHg.

Trong một nghiên cứu khác, tiến triển của suy giảm nhận thức nhiều hơn ở bệnh nhân cao tuổi có huyết áp tâm thu dưới 128 mmHg (JAMA Intern Med. 2015;175:578-585). Thông điệp mang về nhà từ nghiên cứu này và nghiên cứu của bác sĩ Min và cộng sự là “một huyết áp tâm thu dưới 120 mm Hg trong một dân số cao tuổi, đặc biệt là những người có nhiều bệnh kèm theo là quá thấp”.

Bởi vì không có nghiên cứu nào trước đây công bố đã tìm thấy một lợi thế để điều trị huyết áp tâm thu dưới 120 mm Hg, nên mục tiêu an toàn hơn cho bệnh nhân cao tuổi bị tăng huyết áp sẽ là 120-140 mm Hg cho những người trẻ hơn 80 tuổi và 130-150 mm Hg cho những người từ 80 tuổi trở lên. Tuy nhiên, một nhà khoa học khác cho biết, tỉ lệ 18% số bệnh nhân được điều trị quá mức trong nghiên cứu này không phải là do sự cố ý hạ thấp huyết áp tâm thu dưới 120 mm Hg mà có thể là do sự kết hợp của nhiều loại thuốc và nhiều bệnh góp phần.

(Dịch từ Aggressive Antihypertensive Drug Use Can Harm Elderly. http://www.medscape.com/viewarticle/845396#vp_2)