Bản tin tổng hợp – Tháng 10/2020

0
269
  1. DAPAGLIFLOZIN Ở BỆNH NHÂN BỆNH THẬN MẠN (NGHIÊN CỨU DAPA-CKD)

Bối cảnh

Bệnh nhân bị bệnh thận mạn có nguy cơ cao bị các kết cục xấu về thận và tim mạch. Tác dụng của dapagliflozin ở những bệnh nhân bị bệnh thận mạn, có hoặc không kèm theo đái tháo đường typ 2, vẫn chưa được biết.

Phương pháp

Nghiên cứu đã phân ngẫu nhiên 4304 người tham gia với mức lọc cầu thận ước tính (GFR) là 25 đến 75 ml/phút/1,73 m2 diện tích da và tỷ lệ albumin-creatinine trong nước tiểu (với albumin được đo bằng miligam và creatinine được đo bằng gam) từ 200 đến 5000 nhận hoặc dapagliflozin (10 mg một lần mỗi ngày) hoặc giả dược. Kết cục chính là gộp của sự giảm dai dẳng GFR ước tính ít nhất là 50%, bệnh thận giai đoạn cuối, hoặc tử vong do các nguyên nhân về thận hoặc tim mạch.

Kết quả

Ủy ban Giám sát Dữ liệu Độc lập đã khuyến cáo dừng thử nghiệm vì tính hiệu quả. Trong thời gian theo dõi trung vị 2,4 năm, biến cố kết cục chính xảy ra ở 197 người trong số 2152 người tham gia (9,2%) ở nhóm dapagliflozin và 312 trong số 2152 người tham gia (14,5%) ở nhóm giả dược (HR 0,61; khoảng tin cậy 95% [CI ], 0,51 – 0,72; P <0,001; số bệnh nhân cần điều trị để ngăn chặn một biến cố kết cục chính NNT là 19 [KTC 95%, 15 – 27]). HR cho kết cục gộp của sự giảm dai dẳng trong GFR ước tính ít nhất 50%, bệnh thận giai đoạn cuối hoặc tử vong do nguyên nhân thận là 0,56 (KTC 95%, 0,45 – 0,68; P <0,001) và HR cho kết cục gộp tử vong do nguyên nhân tim mạch hoặc nhập viện vì suy tim là 0,71 (KTC 95%, 0,55 – 0,92; P = 0,009). Tử vong xảy ra ở 101 người (4,7%) trong nhóm dapagliflozin và 146 người (6,8%) trong nhóm giả dược (HR 0,69; KTC 95%, 0,53 – 0,88; P = 0,004). Hiệu quả của dapagliflozin là tương tự nhau ở cả những người mắc hay không mắc bệnh đái tháo đường typ 2. Tính an toàn đã biết của dapagliflozin đã được xác nhận.

Kết luận

Trong số những bệnh nhân bị bệnh thận mạn, bất kể có hay không có bệnh đái tháo đường, nguy cơ biến cố gộp của việc giảm dai dẳng GFR ước tính ít nhất 50%, bệnh thận giai đoạn cuối hoặc tử vong do các nguyên nhân về thận hoặc tim mạch là thấp hơn đáng kể ở nhóm dapagliflozin so với giả dược.

Kết cục tiên phát và thứ phát

Nguồn: NEJM September 24, 2020 DOI: 10.1056/NEJMoa2024816

 

  1. KẾT CỤC TIM MẠCH VÀ THẬN VỚI EMPAGLIFLOZIN TRONG SUY TIM (NGHIÊN CỨU EMPEROR-REDUCED)

Bối cảnh

Thuốc ức chế đồng vận natri-glucose (natri-glucose cotransporter 2 – SGLT2) làm giảm nguy cơ nhập viện vì suy tim ở bệnh nhân bất kể có hay không có bệnh đái tháo đường. Cần có thêm bằng chứng về tác dụng của những thuốc này trên phổ rộng bệnh nhân suy tim, bao gồm cả những người có phân suất tống máu giảm rõ rệt.

Phương pháp

Trong thử nghiệm mù đôi này, nghiên cứu phân ngẫu nhiên 3730 bệnh nhân bị suy tim độ II, III hoặc IV và phân suất tống máu từ 40% trở xuống dùng empagliflozin (10 mg một lần mỗi ngày) hoặc giả dược, trên nền các liệu pháp đã được khuyến cáo. Kết cục chính là gộp của  tử vong do tim mạch hoặc nhập viện vì suy tim xấu hơn.

Kết quả

Trong suốt thời gian theo dõi trung vị 16 tháng, kết cục tiên phát xảy ra ở 361 trong số 1863 bệnh nhân (19,4%) trong nhóm empagliflozin và 462 trong số 1867 bệnh nhân (24,7%) trong nhóm giả dược (HR cho tử vong do tim mạch hoặc nhập viện vì suy tim là 0,75; khoảng tin cậy 95% [CI], 0,65 – 0,86; P <0,001). Hiệu quả của empagliflozin trên kết cục chính là hằng định ở những bệnh nhân bất kể có hay không có bệnh đái tháo đường. Tổng số lần nhập viện vì suy tim ở nhóm dùng empagliflozin thấp hơn so với nhóm dùng giả dược (HR 0,70; KTC 95%, 0,58 – 0,85; P <0,001). Tốc độ giảm hàng năm của mức lọc cầu thận ước tính ở nhóm dùng empagliflozin chậm hơn so với nhóm dùng giả dược (–0,55 so với –2,28 ml/phút /1,73 m2 diện tích da mỗi năm, P <0,001) và bệnh nhân được điều trị empagliflozin có ít nguy cơ bị các kết cục nghiêm trọng về thận hơn. Nhiễm trùng đường sinh dục không biến chứng được báo cáo là thường gặp hơn khi dùng empagliflozin.

Kết luận

Trong số những bệnh nhân đã nhận được các liệu pháp khuyến cáo cho bệnh suy tim, những người điều trị thêm empagliflozin có nguy cơ tử vong tim mạch hoặc nhập viện vì suy tim thấp hơn những người trong nhóm giả dược, bất kể có hay không có bệnh đái tháo đường.

Nguồn: NEJM August 29, 2020; DOI: 10.1056/NEJMoa2022190

 

  1. LIỆU PHÁP KIỂM SOÁT NHỊP SỚM Ở BỆNH NHÂN RUNG NHĨ (NGHIÊN CỨU EAST-AFNET 4)

Bối cảnh

Mặc dù đã có những cải thiện trong việc xử trí rung nhĩ, những bệnh nhân mắc bệnh này vẫn có nguy cơ cao bị các biến chứng tim mạch. Vẫn chưa rõ có hay không liệu pháp kiểm soát nhịp sớm có thể làm giảm nguy cơ này.

Phương pháp

Trong thử nghiệm đánh giá kết quả mù, quốc tế, nhãn mở, nhóm song song, nghiên cứu đã phân ngẫu nhiên những bệnh nhân bị rung nhĩ sớm (được chẩn đoán ≤ 1 năm trước khi tham gia nghiên cứu) và có các tình trạng tim mạch để được hoặc kiểm soát nhịp sớm hoặc chăm sóc thông thường . Kiểm soát nhịp sớm bao gồm điều trị bằng thuốc chống loạn nhịp hoặc triệt phá rung nhĩ sau khi được phân nhóm ngẫu nhiên. Chăm sóc thông thường chỉ hạn chế việc kiểm soát nhịp trong kiểm soát triệu chứng liên quan đến rung nhĩ. Kết cục tiên phát đầu tiên là biến cố gộp tử vong do nguyên nhân tim mạch, đột quỵ, hoặc nhập viện vì suy tim xấu hơn hoặc hội chứng vành cấp tính; kết cục tiên phát thứ hai là số đêm nằm viện mỗi năm. Kết quả an toàn tiên phát là gộp của tử vong, đột quỵ, hoặc các tác dụng phụ nghiêm trọng liên quan đến liệu pháp kiểm soát nhịp. Kết cục thứ phát, bao gồm các triệu chứng và chức năng thất trái, cũng được xem xét đánh giá.

Kết quả

Tại 135 trung tâm, 2789 bệnh nhân bị rung nhĩ sớm (thời gian trung vị kể từ khi chẩn đoán, 36 ngày) được phân nhóm ngẫu nhiên. Thử nghiệm đã được dừng lại vì tính hiệu quả ở lần phân tích tạm thời lần ba sau thời gian theo dõi trung vị là 5,1 năm trên mỗi bệnh nhân. Kết cục tiên phát đầu tiên xảy ra ở 249 bệnh nhân được chỉ định kiểm soát nhịp sớm (3,9 trên 100 người-năm) và ở 316 bệnh nhân được chỉ định chăm sóc thông thường (5,0 trên 100 người-năm) (HR 0,79; 95% khoảng tin cậy, 0,66 – 0,94; P = 0,005). Số đêm trung bình (± SD) nằm viện không khác biệt có ý nghĩa giữa các nhóm (tương ứng là 5,8 ± 21,9 và 5,1 ± 15,5 ngày mỗi năm; P = 0,23). Phần trăm bệnh nhân có biến cố kết cục an toàn tiên phát không khác biệt đáng kể giữa các nhóm; Các tác dụng phụ nghiêm trọng liên quan đến liệu pháp kiểm soát nhịp xảy ra ở 4,9% bệnh nhân được chỉ định kiểm soát nhịp sớm và 1,4% bệnh nhân được chỉ định chăm sóc thông thường. Các triệu chứng và chức năng thất trái ở thời điểm 2 năm không có sự khác biệt đáng kể giữa các nhóm.

Kết luận

Liệu pháp kiểm soát nhịp sớm có liên quan đến việc giảm nguy cơ mắc các kết cục tim mạch bất lợi hơn so với chăm sóc thông thường ở những bệnh nhân bị rung nhĩ sớm và có các tình trạng tim mạch.

Đường cong tỷ suất dồn cho kết cục tiên phát đầu tiên

Nguồn: NEJM August 29, 2020; DOI: 10.1056/NEJMoa2019422

 

  1. COLCHICINE Ở BỆNH NHÂN BỆNH MẠCH VÀNH MẠN (NGHIÊN CỨU LODOCO2)

Bối cảnh

Bằng chứng từ một thử nghiệm gần đây cho thấy tác dụng chống viêm của colchicine làm giảm nguy cơ biến cố tim mạch ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim gần đây, nhưng bằng chứng về việc giảm nguy cơ như vậy ở bệnh nhân bệnh mạch vành mạn còn hạn chế.

Phương pháp

Trong một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, mù đôi, có đối chứng, nghiên cứu phân ngẫu nhiên những bệnh nhân bị bệnh mạch vành mạn hoặc nhận 0,5 mg colchicine mỗi ngày một lần hoặc dùng giả dược phù hợp. Kết cục tiên phát là gộp tử vong do tim mạch, nhồi máu cơ tim tự phát (không do thủ thuật), đột quỵ thiếu máu, hoặc tái thông mạch vành do thiếu máu cục bộ. Kết cục thứ phát chính là gộp của tử vong do tim mạch, nhồi máu cơ tim tự phát, hoặc đột quỵ thiếu máu.

Kết quả

Tổng số 5522 bệnh nhân được phân ngẫu nhiên; 2762 được chỉ định cho nhóm colchicine và 2760 cho nhóm giả dược. Thời gian theo dõi trung vị là 28,6 tháng. Kết cục tiên phát xảy ra ở 187 bệnh nhân (6,8%) trong nhóm colchicine và 264 bệnh nhân (9,6%) trong nhóm giả dược (tỷ suất mới mắc, 2,5 so với 3,6 biến cố trên 100 người-năm; HR 0,69; 95 % khoảng tin cậy [CI], 0,57 – 0,83; P <0,001). Kết cục thứ phát chính xảy ra ở 115 bệnh nhân (4,2%) trong nhóm colchicine và 157 bệnh nhân (5,7%) trong nhóm giả dược (tỷ suất mới mắc 1,5 so với 2,1 biến cố trên 100 người-năm; HR 0,72; KTC 95%, 0,57 – 0,92; P = 0,007). Tỷ suất mới mắc của nhồi máu cơ tim tự phát hoặc tái thông mạch vành liên quan thiếu máu cục bộ (kết cục gộp), tử vong tim mạch hoặc nhồi máu cơ tim tự phát (kết cục gộp), tái thông mạch vành liên quan thiếu máu cục bộ và nhồi máu cơ tim tự phát ở nhóm colchicine thấp hơn đáng kể so với giả dược . Tỷ suất tử vong không do nguyên nhân tim mạch ở nhóm colchicine cao hơn so với nhóm giả dược (tỷ suất mới mắc, 0,7 so với 0,5 biến cố trên 100 người-năm; HR 1,51; KTC 95%, 0,99 – 2,31).

Kết luận

Trong thử nghiệm ngẫu nhiên trên bệnh nhân bệnh mạch vành mạn, nguy cơ biến cố tim mạch thấp hơn đáng kể ở những người dùng 0,5 mg colchicine một lần mỗi ngày so với những người dùng giả dược.

Tỷ suất mới mắc dồn của kết cục tiên phát và kết cục thứ phát chính

 

Nguồn: NEJM August 31, 2020; DOI: 10.1056/NEJMoa2021372

 

  1. MAVACAMTEN ĐỂ ĐIỀU TRỊ BỆNH CƠ TIM PHÌ ĐẠI TẮC NGHẼN CÓ TRIỆU CHỨNG (EXPLORER-HCM): một thử nghiệm ngẫu nhiên, mù đôi, có đối chứng với giả dược, giai đoạn 3

Bối cảnh

Tăng co bóp cơ tim là bất thường sinh lý bệnh chính trong bệnh cơ tim phì đại, và là yếu tố quyết định chính của tắc nghẽn động đường ra thất trái (LVOT). Các lựa chọn thuốc hiện có cho bệnh cơ tim phì đại không thích hợp hoặc dung nạp kém và không đặc hiệu cho bệnh. Nghiên cứu nhằm mục đích đánh giá hiệu quả và tính an toàn của mavacamten, một chất đầu tiên trong nhóm ức chế myosin tim, trong bệnh cơ tim phì đại tắc nghẽn có triệu chứng.

Phương pháp

Trong thử nghiệm ngẫu nhiên, mù đôi, có đối chứng với giả dược giai đoạn 3 (EXPLORER-HCM) tại 68 trung tâm tim mạch lâm sàng ở 13 quốc gia, những bệnh nhân bị bệnh cơ tim phì đại với chênh áp LVOT ≥  50 mm Hg và NYHA II – III được phân ngẫu nhiên (1: 1) hoặc dùng mavacamten (bắt đầu từ 5 mg) hoặc dùng giả dược trong vòng 30 tuần. Các lần thăm khám để đánh giá tình trạng bệnh nhân diễn ra sau mỗi 2–4 tuần. Các đánh giá bao gồm siêu âm tim, điện tâm đồ, và lấy máu để làm các xét nghiệm và đo nồng độ mavacamten trong huyết tương. Kết cục tiên phát là tăng ≥  1.5 mL/kg /phút mức tiêu thụ oxy tối đa (pVO 2) và giảm ≥ 1 phân lớp NYHA hoặc tăng ≥ 3.0 mL/kg/phút pVO 2 mà không làm xấu thêm phân lớp NYHA . Kết cục thứ phát đánh giá những thay đổi trong gradient LVOT sau gắng sức, pVO 2, phân lớp NYHA, Bảng câu hỏi KCCQ-CSS, và Bảng câu hỏi HCMSQ-SoB. Nghiên cứu này đã được đăng ký với ClinicalTrials.gov, NCT03470545.

Kết quả

Từ ngày 30 tháng 5 năm 2018 đến ngày 12 tháng 7 năm 2019, 429 người trưởng thành đã được đánh giá về tính đủ điều kiện tham gia nghiên cứu, 251 người trong số đó (59%) đã được tuyển vào và phân bổ ngẫu nhiên hoặc cho mavacamten (n = 123 [49%]) hoặc cho giả dược (n = 128 [51 %]). 45 (37%) trong số 123 bệnh nhân sử dụng mavacamten so với 22 (17%) trong số 128 bệnh nhân dùng giả dược đáp ứng tiêu chí chính (sự khác biệt + 19.4%, KTC 95% 8.7 – 30.1; p = 0.0005). Bệnh nhân sử dụng mavacamten có mức giảm gradient LVOT sau gắng sức nhiều hơn so với những bệnh nhân sử dụng giả dược (−36 mm Hg, 95% CI −43.2 đến −28.1; p <0.0001), tăng pVO 2 (+1.4 mL/kg/phút, 0.6 đến 2.1; p = 0.0006) và cải thiện điểm số triệu chứng (KCCQ-CSS + 9.1 , 5.5 đến 12.7; HCMSQ-SoB −1.8, −2.4 đến −1.2; p <0.0001). Thêm 34% bệnh nhân trong nhóm mavacamten được cải thiện ≥ 1 lớp NYHA (80 trong số 123 bệnh nhân ở nhóm mavacamten so với 40 trong số 128 bệnh nhân ở nhóm giả dược; KTC 95% 22.2 đến 45.4; p <0.0001 ). Tính an toàn và khả năng dung nạp tương tự như giả dược. Các tác dụng phụ cần xử trí cấp cứu nói chung là nhẹ. Một bệnh nhân tử vong do đột tử trong nhóm dùng giả dược.

Diễn dịch

Điều trị bằng mavacamten cải thiện khả năng gắng sức, tắc nghẽn LVOT, phân lớp chức năng NYHA, và tình trạng sức khỏe ở bệnh nhân bệnh cơ tim phì đại tắc nghẽn. Kết quả của thử nghiệm quan trọng này cho thấy lợi ích của việc điều trị đặc hiệu cho bệnh đối với tình trạng này.

Kết cục tiên phát và thứ phát

(Hình chỉ mang tính chất minh họa – chụp từ tài liệu gốc)

Nguồn: TheLancet, August 29, 2020 https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)31792-X