THAY ĐỔI MỤC ĐÍCH KIỂM SOÁT HUYẾT ÁPTRONG BỆNH THẬN MẠN
Tăng huyết áp là bệnh phổ biến ở những bệnh nhân bị bệnh thận mạn tinh, là một yếu tố nguy cơ đã được thiết lập củabệnh tim mạch và sự tiến triển của bệnh thận mạn tính. Mặc dù tănghuyết áp là vấn đề quan trọng, vẫn còn chưa chắc chắn về đích huyết áp mục tiêu ở bệnh nhânbệnh thận mạn.
Hai nghiên cứu lớn về lâm sàng đã chỉ ra huyết áp mục tiêuở bệnh nhân bị bệnh thận mạn mà không bị đái tháo đường: Nghiên cứu về Dinh dưỡng trongbệnh thận và Nghiên cứu bệnh thận và Tănghuyết áp ở người Mỹgốc Phi. Cả hai nghiên cứu đều cho thấy không có lợi ích nào trong việc điều trị huyết áptích cực trên kết cục bệnh thận của bệnh nhân. Tuy nhiên, các phân tích post-hoccủa cả hai nghiên cứu đều cho thấy lợi ích của điều trị huyết áptích cực ở những nhóm bệnh nhân với tiểu đạm đáng kể. Chưa có thử nghiệm lâm sàng lớn nào trước đây đã đánh giá kết cục tim mạch trong việc giảm huyết áp ở bệnh nhân bệnh thận mạn.
Gần đây, Tạp chí của Hội thận học Hoa Kỳ đã xuất bản một bài báo từ thử nghiệm nền tảng can thiệp huyết áp tâm thu (Systolic Blood Pressure Intervention Trial: SPRINT). SPRINT được thiết kế để so sánh hiệu quả của việc giảm huyết áp tích cực(mức huyết áp tâm thu đích là 120 mm Hg) so với kiểm soát huyết áp chuẩn (mức huyết áp tâm thu đích là140 mm Hg) trên kết cục tim mạch và thận ở bệnh nhân không bị đái tháo đường.
Các phát hiện từ thử nghiệm chính cho thấy rằng giảm huyết áp tâm thu tích cực dẫn đến tỷ lệ thấp hơn của kết cục tim mạch tổng hợp và tử vong do mọi nguyên nhân. Trong tổng số 9.361người tham gia nghiên cứu đoàn hệ SPRINT, có 2.646 người (28,3%) bị bệnh thận mạn ở thời điểm bắt đầu (mức lọc cầu thận trung bình ước tính là48 ml/ phút/ 1,73 m2da; tỷ số albumine/creatinine niệu trung bìnhlà13 mg/g). Do đó, đây là thử nghiệm ngẫu nhiên lớn nhất cho đến nay nhằm đánh giá hiệu quả của các mục tiêu huyết áp khác nhau đối với kết cục của bệnh tim mạch và bệnh thận ở bệnh nhân có bệnh thận mạn.
Các ấn bản gần đây trong tạp chí của Hội thận học Hoa Kỳ tập trung đặc biệt vào nhóm bệnh nhân có bệnh thận mạn, so sánh hiệu quả của việc giảm huyết áp tâm thu tích cực với giảm huyết áp tâm thu chuẩn trên kết cục tim mạch (được định nghĩa như là sự kết hợp của nhồi máu cơ tim, hội chứng vành cấp, đột qụy, suy tim mất bù cấp và tử vong do nguyên nhân tim mạch), tử vong do mọi nguyên nhân và sự tiến triển của bệnh thận mạn (được định nghĩa là sự giảm mức lọc cầu thận ≥ 50% so với cơ bản hoặc sự tiến triển đến bệnh thận giai đoạn cuối). Tuổi trung bình của những người tham gia bị bệnh thận mạn là 72tuổi;trong đó, 40% là phụ nữ và 67% là người da trắng. Những người tham gia đã dùng trung bình hai thuốc hạ ápở giai đoạn đầu của thử nghiệm và có huyết ápcơ bản trung bình là 139/75 mm Hg.
Thời gian theo dõi trung bình là 3,3 năm (thử nghiệm đã được chấm dứt sớm do hiệu quả đã được chứng minh). Trong nghiên cứu tiếp theo, huyết áp tâm thu trung bình là 123 mm Hg ở nhóm điều trị tích cựcvà 135 mm Hg ở nhóm điều trị chuẩn, với chênh lệch huyết áp tâm thu trung bình là 12,3 mm Hg. Khi kết thúc nghiên cứu, tính bình quânnhững người tham giatrongnhóm điều trị tích cựcđã dùng ba thuốc hạ huyết áp, so với hai thuốc hạ áp trong nhóm chuẩn.
Kiểm soát huyết áp tích cực có cần thiếttrong bệnh thận mạn?
Trong số những người tham gia có bệnh thận mạn lúc ban đầu, tỷ lệ các kết cục tim mạch chính là 2,68%/năm ở các nhóm điều trị tích cực so với 3,19%/năm ở nhóm điều trị chuẩn (HR=0,81;95% khoảng tin cậy là0,63-1,05). Ảnh hưởng của việc giảmhuyết áp tâm thu tích cực trên kết cục bệnh tim mạchkhông khác biệt đáng kể giữa các nhóm điều trị. Tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân trongcác nhóm điều trị tích cựcvà nhóm điều trị chuẩn tương ứng là 1,61% mỗi năm và 2,21%/ mỗi năm(HR=0,72;khoảng tin cậy 95% là0,53-0,99). Ảnh hưởng của việc giảmhuyết áp tâm thu tích cựctrênnguy cơ bệnh tim mạch và tử vong thậm chí còn tốthơn ở những người≥ 75tuổi.
Sự tiến triển của bệnh thận mạnxảy ra ở 1,1% người tham gia trong nhóm điều trị tích cựcvà 1,2% trongnhóm điều trị chuẩn, không có khác biệt đáng kể về mặt thống kê (HR=0,90;khoảng tin cậy 95% là 0,44-1,83). Đáng lưu ýlà, thử nghiệm đã loại trừ những người tham gia với protein niệu đáng kể (> 1 g/ngày).
Cuối cùng, thử nghiệm SPRINT cũng kiểm tra tỷ lệ các kết cục bất lợi liên quan đếntình trạng tụthuyết áp. Những người tham gia vào nhóm điều trị tích cựccó nguy cơ cao bị hạ kalimáu, bị tăng kali máu và bị suy thận cấpnhiều hơn.
Kết quả trong nhóm bệnh thận mạn tương đối giống với nhóm nghiên cứu SPRINT, có lẽ làphản ánh mức độ bệnh thận mạnmức độ nhẹ ở những người tham gia. Dữ liệu từ nghiên cứuSPRINT cho thấy lợi ích tim mạch của việc giảmhuyết áp tích cực có thể lớn hơn những rủi ro ở bệnh nhân bệnhthậnmạn mức độnhẹ đến trung bình.
Mục tiêu của HA tâm thu là <120mmHg ở bệnh nhân bệnh thận mạn, đặc biệt là bệnh nhân lớntuổi bị bệnh thận mạn tính, chắc chắn là sai lệch so với hướng dẫn lầnthứ tám vào năm 2014của Ủyban Liên Quốc gia về chẩn đoán, điều trị và phòng ngừa tăng huyết áp, trong đó khuyến cáo cho mục tiêu huyết áp linh hoạt hơn.Điều phải quan tâm là các hướng dẫn và thực tiễn lâm sàng có cần thay đổi để phản ánh những dữ liệu mới này hay không. Cần lưu ý làphải xây dựng chiến lược để đạt được các mục tiêu kiểm soát huyết áp tích cực dựa trênthử nghiệm SPRINT trong cộng đồng dân sốmắc bệnh thận mạn, mà trong cộng đồng dân số này, việc kiểm soát huyết áp rất khó khăn và thực sựthách thức.
(Dịch từ Blood Pressure in Chronic Kidney Disease: A Moving Target. http://www.medscape.com/viewarticle/882565)
1. Cập nhật nghiên cứu XALIA-LEA
Mục tiêu nghiên cứu:
– Cung cấp các thông tin về độ an toàn và hiệu quả của rivaroxaban so với điều trị chuẩn trên thực tế lâm sàng trong điều trị VTE ở dân số châu Á Thái Bình Dương, Mỹ Latin, châu Phi, Trung Đông và Đông Âu.
Phương pháp nghiên cứu:
– XALIA-LEA là nghiên cứu phase IV quan sát, tiến cứu, được thiết kế nhằm so sánh độ an toàn và hiệu quả của rivaroxaban và điều trị chuẩn (heparin/fondaparinux đơn trị liệu hoặc gối đầu với VKA) trên thực tế lâm sàng trong điều trị VTE.
– Đối tượng nghiên cứu: bệnh nhân DVT/PE cấp, trên 18 tuổi, thời gian điều trị kháng đông trên 3 tháng.
– Tiêu chí đánh giá kết quả: xuất huyết nặng, tái phát VTE, tử vong do mọi nguyên nhân.
Kết quả nghiên cứu:
– Từ 22/07/2014 – 03/10/2015, tổng cộng 1987 bệnh nhân được chọn vào nghiên cứu, trong đó khu vực châu Á – Thái Bình Dương đóng góp 887 bệnh nhân (720 bệnh nhân sử dụng rivaroxaban, 167 bệnh nhân sử dụng điều trị chuẩn).
– Sau khi đã hiệu chỉnh một số biến số quan trọng, rivaroxaban làm giảm có ý nghĩa thống kê các tiêu chí đánh giá chính, cụ thể:
· Xuất huyết nặng: tỷ lệ xuất huyết nặng ở nhóm sử dụng rivaroxaban là 2,9%/năm so với 8,2%/năm ở nhóm điều trị chuẩn (HR=0,36; 95% CI 0,18-0,71, p=0,003).
· Tỷ lệ tái phát VTE 2,6%/năm so với 8,8%/năm ở nhóm điều trị chuẩn (HR=0,32; 95% CI 0,16-0,64; p=0,001).
· Tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân 4,5%/năm so với 15,8%/năm ở nhóm điều trị chuẩn (HR=0,37; 95% CI 0,21-0,63; p<0,001).
Kết luận:
– Kết quả nghiên cứu trên 3 tiêu chí đánh giá chính chứng minh rivaroxaban an toàn và hiệu quả trên nhiều đối tượng bệnh nhân khác nhau. XALIA-LEA một lần nữa khẳng định lại kết quả chương trình nghiên cứu phase III ENSTEIN và nghiên cứu XALIA
2. Hội chứng hậu huyết khối trên bệnh nhân sử dụng rivaroxaban hoặc warfarin trong điều trị VTE
Đặt vấn đề:
– Hội chứng hậu huyết khối là biến chứng phổ biến của DVT, triệu chứng của nó bao gồm: đau, sưng và nặng chân, mệt mỏi, ngứa và hình thành các vết loét.
– Khi sử dụng VKA, INR nằm ngoài ngưỡng điều trị vẫn thường xảy ra, và điều này có thể liên quan đến sự hình thành hội chứng hậu huyết khối.
– Rivaroxaban có đặc tính dược động học dễ tiên đoán hơn và dễ dàng kiểm soát điều trị hơn so với VKA, điều này gợi ý rivaroxaban có thể làm giảm nguy cơ xuất hiện hội chứng hậu huyết khối.
Phương pháp nghiên cứu:
– Phân tích hồi cứu, sử dụng dữ liệu từ hệ thống US Truven Market Scan từ tháng 1/2012 đến tháng 6/2015.
– Đối tượng nghiên cứu: bệnh nhân trên 18 tuổi, được chẩn đoán DVT hoặc PE (đánh giá bằng code chẩn đoán trên hồ sơ), mới sử dụng rivaroxaban hoặc warfarin.
– Tiêu chí đánh giá nghiên cứu: sự xuất hiện của hội chứng hậu huyết khối (được định nghĩa theo tiêu chuẩn của MacDougall và cộng sự)
Kết quả:
– Sau khi tiến hành lọc hồ sơ theo các tiêu chuẩn chọn bệnh, tiêu chuẩn loại trừ, bắt cặp đặc điểm dân số ban đầu có tổng cộng 10.463 bệnh nhân sử dụng rivaroxaban, 26.494 bệnh nhân sử dụng warfarin được chọn vào phân tích.
– Nhóm bệnh nhân sử dụng rivaroxaban giảm 23% nguy cơ xuất hiện hội chứng hậu huyết khối so với nhóm bệnh nhân sử dụng warfarin (3,69%/năm so với 4,73%/năm; HR=0,77; 95% CI 0,70-0,84).
– Khi tiến hành các phân tích dưới nhóm theo độ tuổi (nhóm trên 60 và dưới 60 tuổi), biến cố VTE ban đầu (PE và DVT), giới tính kết quả vẫn đồng nhất như trên dân số chung. Như vậy hiệu quả giảm nguy cơ hội chứng hậu huyết khối của rivaroxaban không phụ thuộc tuổi, giới tính cũng như biến cố VTE ban đầu.
Kết luận:
– Trong thực tế lâm sàng điều trị VTE ở bệnh nhân Mỹ, rivaroxaban làm giảm nguy cơ xuất hiện hội chứng hậu huyết khối so với warfarin
– Kết quả của phân tích đồng nhất với kết quả của phân tích post-hoc của nghiên cứu EINSTEIN DVT
