Bản tin tổng hợp – Tháng 06/2016

SỬ DỤNG MẪU MÁU KHÔNG NHỊN ĐÓI ĐỂ THỬ BILAN LIPID MÁU

(Theo Hội xơ vữa động mạch châu Âu và Liên đoàn hóa học lâm sàng châu Âu)

Hội xơ vữa Động mạch châu Âu và Liên đoàn Hóa học lâm sàng châu Âu đã đưa ra một khuyến cáo chung,được công bố trực tuyến ngày 26/4/2016 trongTạp chí Tim mạch châu Âu:các mẫu máu không nhịn đói có thể được sử dụng thường quy để đánh giá bilan lipid huyết tương (cholesterol toàn phần, triglyceride, HDL-cholesterol và LDL-cholesterol).

            Ủy ban quốc tế của các chuyên gia đến từ tám nước châu Âu, Úc và Mỹ đưa ra thêm ý kiến: “các bác sĩ nên xem xét lặp lại mộtbilan lipid máu khi đói nếu bilan lipid máu không nhịn đói cho kết quả triglycerid huyết tương trên 5 mmol/L (440 mg/dL), và quan trọnghơn, nêngởi bệnh nhân với nồng độ cực kỳ cao hoặc đe dọa tử vong của triglyceride hoặc LDL-cholesterol đến các thầy thuốc chuyên về rối loạn lipid máu.

Hơn nữa, kết quả từ các phòng xét nghiệm nên nhấn mạnh các giá trị lipid máu không nhịn đói cao bất thường này.

Trưởng nhóm nghiên cứu, Tiến sĩ Borge G Nordestgaard (Bệnh viện Đại học Copenhagen, Đan Mạch), nói: Tôi hy vọng rằng, hầu hết các phòng xét nghiệm trên toàn thế giới sẽ ngừng yêu cầu bệnh nhân nhịn đói trước khi thử lipid máu, bởi vì điều này giúp cho có nhiều người hơn được thử cholesterol và triglyceride máu và tạo điều kiện cho công tác phòng chống bệnh tim mạch. Những người phản đối việc này nên đọc tuyên bố đồng thuận của chúng tôi.

Năm 2009, Hiệp hội hóa sinh lâm sàng Đan Mạch đề nghị bilan lipid máu thường quy nên được thử lúc không nhịn đói và nên lặp lại xét nghiệm nếu triglycerides vượt quá 4 mmol/L (350 mg/dL), và điều này đã được chuẩn hóa trong thực hành lâm sàng tại Đan Mạch từ đó. Tương tự như vậy, vào năm 2014 khuyến cáo NICE của Anh đã đề nghị làm điều này.

Ngược lại, hướng dẫn thực hành năm 2013 của Hội Tim mạch Hoa Kỳ và Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ (ACC/AHA) khuyến cáo rằng một mẫu máu lúc đói được “ưa thích hơn” để xét nghiệm bilan lipid máu mặc dù một mẫu máu không nhịn đói cũng có thể được sử dụng.

Nhưng tại sao các khuyến cáo thực sự rất khác nhau? Tiến sĩ Neil J Stone (trường Y Feinberg, Đại học Northwestern, Chicago), chủ bút của hướng dẫn thực hành năm 2013 của ACC/AHA cho rằng: bác sĩ có thể sử dụng mẫu lipid máu không nhịn đói nếu câu hỏi của họ là “nguy cơ nhồi máu cơ tim và đột quỵ ở bệnh nhân này như thế nào?”

Bằng chứng lâm sàng mới

Tuyên bố đồng thuận nhằm đánh giá ý nghĩa lâm sàng của việc sử dụng mẫu máu lúc đói và mẫu máu không nhịn đói cho bilan lipid máu để hướng dẫn thực hành cho các bác sĩ và phòng xét nghiệm.

Những ưu điểm của việc xét nghiệm bilan lipid máu trong một mẫu máu không nhịn đóilà bệnh nhân không phải nhịn đói, không phải mất thời gian để đến phòng xét nghiệm lấy máu lần nữa. Do không đòi hỏi phải nhịn đói qua đêm, nên giảm số bệnh nhân làm xét nghiệm vào buổi sáng và các bác sĩ có nhiều thời gian hơn cho những bệnh nhân khác.

Mặt khác, các mẫu máu đói đã được sử dụng trong nhiều thử nghiệm lâm sàng dùng trong khuyến cáo. Và sự gia tăng triglyceride xảy ra sau khi ăn một bữa ăn nhiều chất béo đã được cho rằng có ảnh hưởng lớn đến kết quả tính LDL-cholesterol khi sử dụng phương trình Friedewald.

Bằng chứng mới từ hơn 300.000 bệnh nhân trong nghiên cứu ở Canada, Mỹ và Đan Mạch đã cho thấy rằng sự thay đổi của lipid và lipoprotein lúc đói và sau khi ăn bữa ăn thông thường không có ý nghĩa lâm sàng đáng kể. Hơn nữa, dữ liệu mới khác cho thấy LDL-cholesterol đo trực tiếp hay qua tính toán thì tương tự khi một người nhịn đói hay sau ăn.

Ngoài ra, kinh nghiệm của Đan Mạch từ năm 2.009 cho thấy, trong hơn 5.000 bệnh nhân nhập viện, nồng độ triglycerid được đo trên cùng một cá thể vào 2 lần khác nhau (nhịn đói và không nhịn đói) đã cho kết quả tương tự, ngay cả khi triglycerides rất cao và cả ở những người có bệnh đái tháo đường. Một mẫu máu không nhịn đói có thể được sử dụng nếu bệnh nhân chỉ ăn một bữa ăn với lượng chất béo dưới 15g. Xu hướng sử dụng mẫu máu không nhịn đói sẽ ngày càng tăng nhưng cần nhấn mạnh việc giáo dục sức khỏe cho bệnh nhân để họ không đi xét nghiệm sau một bữa ăn rất nhiều chất béo.

Ý nghĩa thực tiễn:

Các tác giả tuyên bố đồng thuận rằng: một mẫu máu không nhịn đói có thể được sử dụng thường xuyên để đánh giá bilan lipid máu trong phần lớn các trường hợp, bao gồm một xét nghiệm bilan lipid máu khởi đầu trong bất kỳ bệnh nhân nào; cho việc đánh giá nguy cơ tim mạch; cho một bệnh nhân nhập viện với hội chứng mạch vành cấp; ở trẻ em; ở những bệnh nhân thích việc này; ở bệnh nhân đái tháo đường (do nguy cơ hạ đường huyết); ở người cao tuổi; và ở những bệnh nhân đang điều trị bằng thuốc ổn định.

Tuy nhiên, mẫu máu đói có thể cần trong một số trường hợp như bệnh nhân có triglyceride lúc không nhịn đói > 5 mmol/L (440 mg/dL) hoặc tăng triglyceride máu đã biết trước (và đang được theo dõi bởi bác sĩ chuyên khoa), đang hồi phục từ bệnh viêm tụy do tăng triglyceride máu hoặc đang khởi đầu dùng thuốc gây tăng triglyceride máu nặng hoặc nếu các xét nghiệm bổ sung đòi hỏi phải nhịn ăn hoặc lấy mẫu vào buổi sáng sớm (ví dụ: đường huyết lúc đói hoặc theo dõi điều trị thuốc).

(Dịch từ Use Nonfasting Blood for Routine Lipid Profiles, Says EAS/EFLM. http://www.medscape.com/viewarticle/862837)

Tóm tắt khuyến cáo năm 2016 của ESC về dự phòng bệnh tim mạch trong thực hành lâm sàng

► Đánh giá nguy cơ tim mạch như thế nào?

–         Đánh giá nguy cơ tim mạch có hệ thống được khuyến cáo ở những người có tăng nguy cơ tim mạch như tiền sử gia đình bệnh tim mạch sớm, RLLP gia đình, có những yếu tố nguy cơ tim mạch chính (như hút thuốc lá, cao HA, tiểu đường hoặc RLLP) hoặc các bệnh đi kèm có tăng nguy cơ tim mạch (I-C).

–         Khuyến cáo rằng nên lặp lại đánh giá nguy cơ tim mạch mỗi 5 năm, và thường xuyên hơn cho những người có nguy cơ gần với ngưỡng điều trị bắt buộc (I-C).

–         Đánh giá nguy cơ tim mạch một cách hệ thống ở nam giới <40 tuổi và phụ nữ <50 tuổi không có yếu tố nguy cơ tim mạch không được khuyến cáo (III-C).

► Ước tính nguy cơ tim mạch ra sao?

–         Ước tính nguy cơ tim mạch toàn bộ cần sử dụng một hệ thống ước tính nguy cơ như SCORE, được khuyến cáo cho người lớn > 40 tuổi, trừ khi họ đã được phân loại là nguy cơ cao hoặc nguy cơ rất cao như có bằng chứng bệnh tim mạch, ĐTĐ (> 40 tuổi), bệnh thận hoặc có một yếu tố nguy cơ nhưng lại tăng rất cao (I-C).

–         Đánh giá thường quy những dấu ấn sinh học trong máu và trong nước tiểu nhằm tái phân tầng nguy cơ tim mạch không được khuyến cáo (III-B).

–         Siêu âm động mạch cảnh sàng lọc bề dày lớp nội trung mạc (IMT) để đánh giá nguy cơ tim mạch không được khuyến cáo (III-A).

► Phân loại nguy cơ

► Can thiệp như thế nào?

–         Người lớn khỏe mạnh ở tất cả các lứa tuổi nên hoạt động thể lực cường độ trung bình ít nhất 150 phút mỗi tuần với hoặc aerobic cường độ mạnh 75 phút một tuần hoặc một sự kết hợp các hoạt động tương đương (I-A).

–         Hoạt động thể lực được khuyến cáo ở những người có nguy cơ thấp mà không cần đánh giá thêm (I-C).

–         Khuyến cáo cần xác định những người hút thuốc, cung cấp lặp lại những lời khuyên về việc ngừng thuốc lá bằng cách sử dụng những hỗ trợ, liệu pháp nicotin thay thế, varenicline, và bupropion riêng hoặc kết hợp (I-A).

–         Một chế độ ăn uống lành mạnh được khuyến cáo như là hòn đá tảng trong phòng ngừa bệnh tim mạch ở tất cả các bệnh nhân (I–B).

–         Khuyến cáo rằng các đối tượng với trọng lượng khỏe mạnh nên duy trì cân nặng của họ. Những người thừa cân và béo phì khuyến cáo cần đạt được một cân nặng khỏe mạnh (hay hướng đến mục đích cho việc giảm cân) (I-A).

–         Ở bệnh nhân có nguy cơ tim mạch RẤT CAO, khuyến cáo mức đích LDL-C < 1,8 mmol/L (<70 mg/dL), hoặc giảm ít nhất là 50% nếu các giá trị nền nằm trong khoảng 1,8 và 3,5 mmol/L (70 và 135 mg/dL)

–         Ở những bệnh nhân có nguy cơ tim mạch cao, khuyến cáo mức đích LDL-C < 2,6 mmol/L (<100 mg/dL), hoặc giảm ít nhất 50% nếu các giá trị nền là giữa 2.6 và 5.1 mmol/L (100 và 200 mg/dL) (I-B).

–         Ở những bệnh nhân <60 tuổi THA đã được điều trị, HA tâm thu <140 mmHg và HA tâm trương <90 mmHg được khuyến cáo

–         Những bệnh nhân> 60 tuổi với HA tâm thu ≥160 mmHg, khuyến cáo giảm HA tâm thu đến giữa 150 và 140 mmHg.

–         Trong những bệnh nhân > 80 tuổi và với HA tâm thu ban đầu ≥160 mmHg, khuyến cáo giảm HA tâm thu đến giữa 150 và 140 mmHg, miễn là trong điều kiện thể chất và tinh thần tốt (I-B).

–         Mức đích HA ở bệnh nhân ĐTĐ tip 2 là <140/85 mmHg, nhưng một mức đích thấp hơn <130/80 mmHg được khuyến cáo ở những bệnh nhân chọn lựa (VD bệnh nhân trẻ hơn tại mức nguy cơ cao cho các biến chứng đặc biệt) có tăng thêm nguy cơ về đột quỵ, bệnh võng mạc và albumin niệu (I-B).

–         Mức đích HA ở bệnh nhân bị ĐTĐ tip 1 là <130/80 mmHg (I-B).

–         Điều trị bằng thuốc được khuyến cáo ở những bệnh nhân THA giai đoạn 3 không phân biệt nguy cơ tim mạch, cũng như ở những bệnh nhân THA giai đoạn 1 hoặc 2 tại nguy cơ tim mạch rất cao (I-B).

–         Tất cả các nhóm thuốc hạ HA chính (ví dụ: thuốc lợi tiểu, ACE-I, chất đối kháng calci, ARB, và ß-blockers) không khác nhau có ý nghĩa về hiệu quả hạ áp và do đó được khuyến cáo trong điều trị THA (I-A).

–         Thuốc ức chế hệ thống renin-angiotensin-aldosterone được khuyến cáo trong điều trị THA ở bệnh nhân ĐTĐ, đặc biệt khi có sự hiện diện của protein niệu hoặc vi albumin niệu (I-B).

–         Thuốc ức chế ß và lợi tiểu thiazid không được khuyến cáo ở những bệnh nhân THA có nhiều yếu tố nguy cơ chuyển hóa do nó làm tăng nguy cơ ĐTĐ (III-B)

–         Mức đích HbA1c cho việc giảm nguy cơ tim mạch và biến chứng vi mạch trong ĐTĐ là <7,0% (<53 mmol/mol) được khuyến cáo cho đa số người lớn ĐTĐ tip 1 hoặc 2 không mang thai (I-A).

–         Metformin được khuyến cáo là điều trị đầu tay trong ĐTĐ, nếu dung nạp và không có chống chỉ định, cần theo dõi đánh giá chức năng thận khi điều trị (I-B).

–         Những thuốc giảm Lipid (chủ yếu là statin) được khuyến cáo để giảm nguy cơ tim mạch ở tất cả các bệnh nhân ĐTĐ tip 1 hoặc 2 trên 40 tuổi (I-A).

–         Điều trị kháng kết tập tiểu cầu không được khuyến cáo ở những người không bị bệnh tim mạch do làm tăng nguy cơ chảy máu nặng (III-B).

► Để đạt được tuân trị trong điều trị thuốc và lối sống

–         Đơn giản hóa chế độ điều trị đến mức độ thấp nhất có thể chấp nhận được khuyến cáo, với sự theo dõi và phản hồi lặp lại. Trong trường hợp không tuân trị dai dẳng, can thiệp hành vi đa phiên hoặc kết hợp được khuyến cáo (I-A).

–         Khuyến cáo rằng nhân viên y tế, những người chăm sóc sức khỏe cần thiết lập một ví dụ về lối sống lành mạnh, chẳng hạn như không hút thuốc hoặc dùng sản phẩm thuốc lá tại nơi làm việc (I-A).

► Những áp dụng dự phòng bệnh tim mạch

–         Trong chăm sóc ban đầu, khuyến cáo bác sĩ, y tá và các nhân viên y tế cần cho điều trị dự phòng bệnh tim mạch ở bệnh nhân nguy cơ cao (I-C)

–         Môi trường cấp tính trong bệnh viện, khuyến cáo áp dụng chiến lược dự phòng cho bệnh nhân tim mạch, bao gồm thay đổi lối sống, xử trí yếu tố nguy cơ và tối ưu hóa các thuốc điều trị, trước khi xuất viện sau biến cố cấp tính điều này nhằm giảm nguy cơ tử vong và bệnh tật (I-A).

–         Việc tham gia vào chương trình phục hồi chức năng tim mạch được khuyến cáo cho các bệnh nhân nhập viện vì 1 biến cố mạch vành cấp hoặc tái thông mạch máu, và ở những bệnh nhân suy tim (I-A).