Bản tin tổng hợp – Tháng 02/2020

0
407

UỐNG THUỐC ĐIỀU TRỊ HUYẾT ÁP VÀO BUỔI TỐI TRƯỚC KHI ĐI NGỦ GIÚP LÀM GIẢM NGUY CƠ TIM MẠCH?

Dữ liệu quan trọng từ nghiên cứu quốc tế, đa trung tâm IDACO đã chỉ ra rằng mức huyết áp ban đêm phản ánh rõ nhất nguy cơ mắc bệnh tim mạch thực sự, và trong các mô hình thống kê, huyết áp ban đêm dường như là yếu tố nguy cơ mạnh hơn huyết áp ban ngày đối với bệnh tim mạch trong tương lai.

Vì vậy, nếu huyết áp ban đêm là yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch mạnh hơn huyết áp ban ngày, thì chúng ta có nên điều trị huyết áp một cách chọn lọc hơn vào ban đêm không? Thử nghiệm Hygia được công bố gần đây tìm cách trả lời câu hỏi này bằng cách chọn ngẫu nhiên 19.084 bệnh nhân tăng huyết áp để uống một hoặc nhiều loại thuốc điều trị tăng huyết áp hàng ngày của họ vào lúc đi ngủ (n = 9.552) hoặc lúc thức dậy (n = 9.532).

Nói một cách đơn giản, kết quả của thử nghiệm này là đáng kinh ngạc ngay từ cái nhìn đầu tiên. Các kết quả được báo cáo trong bản tóm tắt dường như là quá tốt so với thực tế; những người ngẫu nhiên được cho sử dụng thuốc điều trị huyết áp lúc đi ngủ đã giảm 45% nguy cơ bệnh tim mạch (HR = 0,55; p < 0,001; với giảm tương tự đối với tử vong do bệnh tim mạch và tử vong do mọi nguyên nhân khác). Thật vậy, những kết quả đáng kinh ngạc và quan trọng này đã được công bố trên một tạp chí chuyên khoa thay vì một tạp chí y học phổ biến hơn và có tác động cao hơn cho tôi thấy rằng có thể có một số vấn đề với các phân tích hoặc kết quả (tất nhiên giả định là các tác giả đã thử qua một tạp chí y học có tác động cao hơn). Do đó, với một chút hoài nghi, tôi đã tiếp cận bản thảo đầy đủ.

Sau khi đọc toàn bộ nghiên cứu, đây là một số suy nghĩ của tôi.

  1. Đây là một thử nghiệm lớn và một công việc khổng lồ. Nhìn chung, các phương pháp thực sự rất tốt. Các tác giả nên được khen ngợi hết lời vì kết quả của nghiên cứu này có khả năng thay đổi thực hành lâm sàng.
  2. Tuy nhiên, bản chất nhãn mở của thử nghiệm là một mối quan tâm. Kết cục bệnh tim mạch tiên phát bao gồm hầu hết các kết cục không gây tử vong có thể được các nhà nghiên cứu xác định một cách chủ quan theo kiểu thiên vị (ngay cả khi sự thiên vị này là không cố ý). Mối lo lắng này được giảm bớt là do tỷ lệ tử vong hoặc tử vong do bệnh tim mạch thấp hơn đáng kể (không có trường hợp nào được ghi lại trong bệnh án điện tử với bất kỳ sự sai lệch nào về người tham gia thử nghiệm thuộc nhóm nào).
  3. Một mối quan tâm khác là phương pháp phân tích. Các tác giả đã sử dụng mô hình Cox hiệu chỉnh để báo cáo kết quả của họ. Đây không phải là tiêu chuẩn cho một RCT (thường trình bày kết quả chưa được điều chỉnh vì ngẫu nhiên hóa nên cân bằng các yếu tố gây nhiễu đã biết và chưa biết). Nếu chiến lược điều chỉnh không điển hình này được dùng trong thử nghiệm, những ý định như vậy nên được quy định trước trong thiết kế nghiên cứu. Thử nghiệm này chưa rõ và không có đề cập đến việc điều chỉnh Cox trong thông tin đăng ký thử nghiệm tại ClinicalTrials.gov. Thiết kế nghiên cứu, được xuất bản năm 2016, cũng không đề cập rõ đến các biến được chỉ định trước mà các nhà nghiên cứu cảm thấy nên được điều chỉnh trong các phân tích của họ (trong bài báo cuối cùng, các biến được điều chỉnh bao gồm: tuổi, giới tính, bệnh đái tháo đường type 2, bệnh thận mạn tính, hút thuốc lá, HDL-cholesterol, biến cố tim mạch trước đó, trung bình huyết áp tâm thu khi ngủ và sự giảm huyết áp tâm thu trong thời gian ngủ). Thêm vào câu hỏi liệu phương pháp không điển hình này có cần thiết trong một thử nghiệm lớn như vậy không, các tác giả báo cáo rằng – với tính chất ngẫu nhiên của thử nghiệm – tỷ lệ hiện mắc cơ bản của tất cả các biến này (ngoại trừ sự giảm huyết áp tâm thu trong thời gian ngủ) là tương đương về mặt thống kê và lâm sàng trong cả hai nhánh của nghiên cứu. Vậy tại sao phải điều chỉnh? Tại sao không trình bày các kết quả chưa được điều chỉnh trong một định dạng truyền thống hơn? Tuy nhiên, mối lo ngại này phần nào giảm bớt là do thực tế những kết quả này ủng hộ mạnh mẽ việc cho thuốc huyết áp vào ban đêm đến nỗi người ta không thể tưởng tượng ra kết quả của cách phân tích không được điều chỉnh sẽ như thế nảo.
  4. Cuối cùng, một mối quan tâm khác là sự khác biệt của khoảng 1 mmHg trong huyết áp tâm thu trung bình 48 giờ giữa hai nhánh nghiên cứu không tương đồng với mức độ lợi ích được thấy trong thử nghiệm này. Ngay cả khi có sự khác biệt thuận lợi hơn khoảng 3,5 mmHg huyết áp tâm thu trung bình ban đêm giữa hai nhánh nghiên cứu, thì lợi ích lâm sàng lớn như vậy sẽ không được mong đợi chỉ dựa trên riêng huyết áp. Biểu đồ dưới đây cho thấy thử nghiệm Hygia nằm ở khía cạnh lợi ích lâm sàng dựa trên cơ sở các thử nghiệm trước đó giúp làm giảm huyết áp rõ rệt giữa hai nhánh của thử nghiệm. Rõ ràng thử nghiệm Hygia là một ngoại lệ lớn. Nếu những kết quả này là đúng, chúng dường như có bị ảnh hưởng bởi các yếu tố khác, không chỉ riêng huyết áp.

Thông điệp chính

  1. Thử nghiệm tiền cứu, đa trung tâm Hygia so sánh kết cục ở 19.084 bệnh nhân theo tỷ lệ 1:1 được chỉ định dùng một hoặc nhiều loại thuốc điều trị tăng huyết áp vào lúc đi ngủ hoặc khi thức dậy. Bệnh nhân được theo dõi trung bình là 6,3 năm bằng cách sử dụng máy theo dõi huyết áp liên tục trong 48 giờ lúc bắt đầu nghiên cứu và tái khám theo lịch hẹn, có nghĩa là theo dõi huyết áp liên tục được ghi nhận ít nhất mỗi năm 1 lần cho mỗi bệnh nhân. Kết cục bệnh tim mạch tiên phát là tổng hợp tử vong do tim mạch, tái thông mạch vành, suy tim, nhồi máu cơ tim và đột quỵ, và điều này xảy ra ở 1.752 người tham gia nghiên cứu. Một phân tích điều chỉnh cho thấy nguy cơ thấp hơn đáng kể đối với bệnh nhân trong nhóm uống thuốc lúc đi ngủ so với nhóm uống thuốc lúc thức dậy. Ngoài ra, mỗi thành phần của kết cục tổng hợp thấp hơn đáng kể trong nhóm uống thuốc lúc đi ngủ. Các đặc điểm quan trọng khác, chẳng hạn như huyết áp tâm thu trung bình khi ngủ và sự giảm huyết áp trong thời gian ngủ cũng thấp hơn ở nhóm uống thuốc hạ áp lúc đi ngủ.
  2. Những dữ liệu này cho thấy có thể có lợi ích khi uống thuốc điều trị tăng huyết áp vào buổi tối trước lúc đi ngủ.

(Dịch từ Bedtime Hypertension Treatment Improves Cardiovascular Risk Reduction https://www.practiceupdate.com/content/bedtime-hypertension-treatment-improves-cardiovascular-risk-reduction/91659)